愛称（ニックネーム）：

全般的な健康状態：　□良　好　　　　□不　調　　　　　

今朝の体温　　　　　度　

（平熱　　　　　度）

不調の場合　具体的な様子

トイレについて　　　　　　□ひとりでいける　　□付き添いが必要　　□おむつ

トイレを教えていますか　　□はい　　□いいえ

どのようにして教えていますか

（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

お昼寝はしますか？　□する（　　　　　時間）　　　　□しない

寝かせ方は？（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

好きな遊び、よくする遊びは何ですか？　

□お絵描き　□おりがみ　□絵本　□紙芝居　□おままごと　

□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）

※その他　特に気をつけて欲しいことがあれば記入して下さい